Ligamento Cruzado Anterior

ENTENDA TUDO SOBRE ESSE LIGAMENTO

Lesão do Ligamento Cruzado Anterior

O Ligamento Cruzado Anterior (LCA) é uma fita de tecido resistente e elástica (lembra um barbante) que fica no centro do joelho. Em relação à sua orientação, o LCA conecta os ossos da tíbia (osso da perna) ao fêmur (osso da coxa) (figura ao lado), cruzando a articulação do joelho. Sendo assim, funciona como um “cordão resistente” que fica tenso conforme os movimentos que fazemos com nosso joelho, estabilizando-o.

Em relação à função do Ligamento Cruzado Anterior, ele serve para dar estabilidade ao joelho. Dessa maneira, esse ligamento evita que a tíbia se movimente excessivamente para frente em relação ao fêmur. Além disso, o ligamento cruzado protege o joelho em movimentos com giro e rotação do corpo. Tais movimentos são muito comuns na prática de esportes.

Por isso, a ruptura do Ligamento Cruzado Anterior é uma das lesões mais frequentes da prática esportiva. Primordialmente, essas lesões ocorrem em esportes com impacto e mudança de direção, como é o caso do futebol, basquete e handball.

Como ocorre a rotura do Ligamento Cruzado Anterior?

Como foi dito, o Ligamento Cruzado Anterior costuma romper durante a prática esportiva. Sendo assim, as formas mais comuns de romper esse ligamento são:

  • Em primeiro lugar, o mais comum é a torção do joelho sozinho. Ou seja, quando não há contato nenhum com o oponente. Apesar de muitas vezes parecer não ser uma torção grave, essa é a forma mais comum de acontecer a lesão desse ligamento. Frequentemente, isso acontece com a mudança de direção brusca do corpo ficando com o pé em posição fixa. Outra forma de romper é num salto (por exemplo, após cabeceada no futebol ou bandeja no basquete), no momento da queda no chão sobre a perna apoiada. Dessa maneira, o corpo pode virar sobre o pé apoiado, causando a torção do joelho. 
  • Em segundo lugar, pode acontecer a lesão desse ligamento por uma “pancada” no joelho. Ou seja, sofrendo uma “entrada” de um jogador oponente. Como consequência, a pessoa torce o joelho podendo levar ao rompimento do Ligamento Cruzado Anterior.

E o que a pessoa sente no momento da lesão do Ligamento Cruzado Anterior?

No momento que pessoa torce o joelho, ela pode ouvir um estalo forte, dificuldade imediata de apoiar o pé no chão e muita dor. Em seguida, o joelho vai ficando inchado e por isso a dor pode aumentar. Dessa forma, um entorse acompanhado de estalo pode significar a lesão do Ligamento Cruzado Anterior em mais de 80% dos casos. 

Com o tempo, se não for realizado nenhum tratamento, o principal sintoma da ruptura do Ligamento Cruzado Anterior é o falseio do joelho. Como consequência, a pessoa sente como se o joelho estivesse “solto” e com medo dele sair do lugar novamente. Essa sensação atrapalha muito a prática de atividade física. Por isso, a recomendação nesses casos é não praticar atividade física antes de fazer a operação. Caso contrário, a pessoa pode torcer facilmente o joelho causando outras lesões piores.

O que fazer após uma torção do joelho? Como saber se houve ruptura do Ligamento?

Após uma torção do joelho, primeiro, é importante fazer repouso, compressas com bolsa de gelo frequentes (30 min, 3-4 vezes por dia). 

Em segundo lugar, para descobrir se realmente houve a ruptura do Ligamento Cruzado Anterior, é necessário primeiro fazer o diagnóstico. Para isso, utilizamos testes de exame físico (no consultório)  para avaliar a presença ou ausência desse ligamento. 

Por fim, caso suspeitamos da ruptura de ligamento, é necessário a confirmação do diagnóstico. Para isso, é importante fazer o exame de Ressonância Magnética do joelho. Através desse exame, saberemos também se houve outras lesões que podem acontecer junto com a Lesão do Ligamento Cruzado Anterior. Como por exemplo, rupturas de outros ligamentos importantes do joelho, como o Ligamento Colateral Medial. Outras lesões frequentemente associadas são lesões nos meniscos e na cartilagem do joelho.

Confirmando a ruptura do Ligamento Cruzado Anterior significa que tem que fazer cirurgia?

Não necessariamente precisa operar o ligamento rompido. Mas, de preferência, devem operar:

  1. Pessoas jovens e ativas.
  2. Independente da idade, mas que deseja manter atividade esportiva.
  3. Trabalhadores braçais
  4. Qualquer pessoa, ativa ou não, que esteja sentindo que o seu joelho está “frouxo” pela falta do ligamento.

Ao contrário, uma pessoa com ruptura do Ligamento Cruzado Anterior pode decidir não fazer a cirurgia. Mas ao escolher não operar, o mais recomendado é a pessoa não praticar esportes com mudança de direção, como é o caso do futebol. Porém, isso não costuma ser recomendável, como veremos a seguir.

Nesse sentido, existem estudos que mostram que não fazer a cirurgia pode aumentar o risco de aparecer outras lesões no joelho no futuro. Isso porque a falta do Ligamento Cruzado Anterior deixa o joelho mais “solto e “desprotegido”, favorecendo o aparecimento de outras lesões. Como por exemplo, lesões dos meniscos e da cartilagem do joelho.

E como é a cirurgia do
Ligamento Cruzado Anterior?

Sem dúvida, o melhor tratamento para lesão do Ligamento Cruzado Anterior (LCA) é a cirurgia. E a cirurgia mais usada para tratar a lesão do (LCA) é a reconstrução do LCA.

Sendo assim, o termo “Reconstrução” significa a substituição do ligamento rompido por outro tecido (tendão). Esse tendão é quem fará a função desse ligamento. Chamamos esse pedaço de tendão de ENXERTO.

Por outro lado, o reparo do LCA, “costurando” as partes lesionadas do próprio ligamento rompido teve resultados muito ruins no passado. Por isso, essa cirurgia foi abandonada. Logo,  surgiu a cirurgia de Reconstrução do ligamento com o uso dos enxertos, e essa cirurgia sim começou a ter excelentes resultados.

Quais os tipos de enxerto mais utilizados para cirurgia do LCA?

Os enxertos que utilizamos para cirurgia de reconstrução do LCA, em ordem de frequência de uso, são:

  • Em primeiro lugar, existem os Tendões flexores (isquiotibiais – figura abaixo) que ficam na parte interna da coxa e perna. São os mais utilizados. Nesse caso, o corte para retirar esse enxerto é bastante pequeno e com boa estética.
  • Em segundo lugar, o Tendão patelar o qual retiramos a parte central desse tendão que fica logo abaixo da patela. Para jogadores de futebol, prefiro utilizar esse tendão pois alguns estudos mostram que estabiliza melhor o joelho para esses atletas.
  • Em terceiro lugar, mas já aumentando a frequência de uso, o Tendão do quadriceps: retiramos a parte central desse tendão que fica logo acima da patela. Assim como os outros tendões, também funciona muito bem.

 

Apesar do enxerto de patelar ser muito bom para atletas de futebol, não dá para dizer que um enxerto é melhor que o outro. Isso porque, os estudos mostram que os resultados de cada um deles é bastante parecido. Por isso, costumo falar que o melhor enxerto é aquele que o cirurgião prefere. Ou seja, o enxerto que o cirurgião está mais acostumado a usar. De qualquer maneira, sempre converse com o ortopedista que fará a sua cirurgia sobre o tipo de enxerto que ele vai usar no seu caso.

Entenda a Artroscopia (parte da cirurgia por vídeo)

Após retirarmos o enxerto, passamos para a parte da Cirurgia que chamamos de Artroscopia. Artroscopia é uma cirurgia minimamente invasiva como mostra a figura abaixo. Ou seja, acessamos por dentro do joelho com apenas 2 ou 3 pequenos “furinhos”, que chamamos de portais. Através desses portais, entramos com uma câmera (que envia as imagens para um monitor) e instrumentos cirúrgicos delicados. Dessa maneira, o cirurgião enxerga o joelho por dentro, em tamanho aumentado através desse monitor de vídeo.   

A Artroscopia do Joelho começa com a visualização completa do joelho por dentro. Os instrumentos cirúrgicos funcionam como se fossem a mão do cirurgião. Com eles, é possível tocar em todas estruturas do joelho: ligamentos, meniscos e cartilagem.

Nesse momento, a ruptura do Ligamento Cruzado Anterior é confirmada, pois conseguimos ver os restos do ligamento rompido. Caso exista uma parte do ligamento que não esteja rompida, podemos manter essa parte sem removê-la. Ou seja, preservamos o que sobrou do ligamento (clique aqui para saber mais disso). Por fim, o enxerto será o novo ligamento cruzado anterior do joelho após a cirurgia.

E a parte da Reconstrução do Ligamento? Como é feita?

Depois de confirmarmos na Artroscopia que o ligamento está rompido, começamos a parte da Reconstrução do Ligamento. Veja o passo-a-passo:

  • Primeiramente, realizamos túneis ósseos com uma broca no fêmur e tíbia. Fazemos isso olhando pela Artroscopia. Esses túneis são feitos nos locais onde o ligamento original se fixa no osso do fêmur e da tíbia.  
  • Depois disso, passamos o enxerto dentro desses túneis (figura acima). O enxerto passa pela tíbia, depois por dentro da articulação e depois no fêmur.
  • Em seguida, fixamos o enxerto nos túneis do fêmur e tibia com materiais de fixação. Exemplos desses materiais: parafusos de interferência absorvíveis ou metálicos, ou também botões de suspensão (detalhe da foto abaixo). Esses materiais servem para segurar o ligamento no osso, mantendo-o firme no joelho.  

Por fim, no meu canal do Youtube, mostro com mais detalhes como faço a cirurgia. Clique aqui para ver esse vídeo.

Como é a recuperação da Cirurgia do Ligamento Cruzado Anterior?

Aqui vai outra mensagem muito importante para pacientes que fizeram a cirurgia do LCA. Não somente uma cirurgia bem feita, mas outro fator muito importante para o sucesso do procedimento é a fase pós-operatória. Nesta etapa, o paciente deve fazer fisioterapia desde a primeira semana após a cirurgia. De início, o principal é a redução do inchaço, melhora da dor e ganho do movimento do joelho. Dado a importância da fase de recuperação, é essencial que a fisioterapia seja realizada por profissionais bastante capacitados. Além disso, acredito ser muito importante que o ortopedista que fez a cirurgia mantenha contato próximo com a equipe de fisioterapia.

Em relação à musculação, eu geralmente libero após 2-3 meses após a cirurgia. Nesta fase, o principal objetivo é ganho de força muscular e equilíbrio. Depois de um período de 5-6 meses, iniciamos testes para programarmos retorno á prática esportiva. Neste vídeo do meu canal do Youtube, eu falo melhor sobre esses testes para retorno ao esporte, após a cirurgia do LCA.

E como é o retorno ao esporte após a cirurgia do LCA?

Lembrem-se que o retorno completo ao esporte geralmente ocorre entre o sexto e nono mês após o procedimento! Felizmente, a cirurgia de Reconstrução do LCA tem uma chance muito alta de sucesso. Sendo assim, chega a mais de 90% a chance de voltar aos esportes, se o paciente consegue seguir as orientações no pós-operatório.

Para finalizar, convido vocês a assistirem aos meus vídeos do Youtube  “Recuperação da Cirurgia de Reconstrução do LCA” e “Retorno ao Esporte após Cirurgia do LCA” para mais detalhes.

E o que acontece se demora muito para operar o Ligamento Cruzado Anterior?

Tempos atrás as opiniões dos especialistas em joelho eram muito divididas entre operar ou não uma lesão do Ligamento Cruzado Anterior. Nesse sentido, a estória era a seguinte: “Ah, se você não vai se tornar um grande atleta, pode até pensar em deixar de lado essa cirurgia!” Porém, a opção de não se operar um LCA rompido significava, em outras palavras, optar por um menor nível de atividade física. Ou seja, um estilo de vida menos ativo, sedentário.

Entretanto, nos tempos atuais, a cirurgia de Reconstrução do LCA praticamente se tornou uma unanimidade, mesmo em idades mais avançadas. A opção de se interromper ou diminuir o nível de atividade física não é nada coerente em vista de tantos benefícios que os esportes trazem para saúde.

Por isso, a principal conversa que temos no consultório atualmente (e também entre os especialistas) não é mais se tem que operar uma lesão do LCA, mas sim QUANDO É NECESSÁRIO OPERAR.

Existe problema na demora para fazer a cirurgia do LCA?

A resposta é sim. Isso porque o que vemos na prática (assim como em inúmeros artigos científicos) é que o atraso em se fazer a cirurgia do LCA pode ser catastrófico para o joelho. Sobretudo no médio e longo prazo e naqueles pacientes que querem se manter atleticamente mais ativos.

Como consequência, o resultado pode ser assustador para aqueles que optam por não fazer a cirurgia de Reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior. Sendo assim, uma lesão que no início era somente do LCA, pode se tornar cada vez mais complexa. Isso porque, com o tempo, outros problemas vão se somando ao joelho, como veremos a seguir.

Figura mostrando piora progressiva do desgaste de cartilagem no joelho com lesão do LCA não tratada.

E que lesões, além da do LCA que podem aparecer com o tempo?

Quanto maior o tempo que se demora para realizar a cirurgia do LCA, maior a chance de se aparecer:

  • lesões não reparáveis dos meniscos;
  • evolução rápida do desgaste da cartilagem;
  • desenvolvimento de frouxidão de outros ligamentos;
  • e, por fim, até mesmo a evolução para uma piora do alinhamento do joelho com o tempo (joelho que vai “entortando”).

 

Dessa forma, alguns artigos científicos descrevem esse possível futuro sombrio desses joelhos com a expressão: “young patients, old knees”… Esse termo em inglês descreve bem a evolução muito ruim de muitos pacientes que optam por evitar a cirurgia.

E é urgente operar o Ligamento Cruzado Anterior?

Por fim, com todos os recursos que temos em mãos, não existe a menor dúvida que a cirurgia é a melhor opção. Além de ser melhor também quando a fazemos num espaço mais curto de tempo possível..

Entretanto, muitos frequentemente perguntam: “É urgente operar doutor?” Não, não é.. Mas, não deixe muito para frente sua cirurgia. Uma demora de 6 meses para  cirurgia já pode ser muito ruim. Isso porque o prognóstico do seu joelho pode mudar para muito pior com o aparecimento de outras lesões. Por isso, busque tratamento o quanto antes!

Entenda a rotura parcial do Ligamento Cruzado Anterior

A rotura do Ligamento Cruzado Anterior (LCA) pode ser completa, ou seja, quando 100% das fibras do ligamento se rompem. Nesse caso, as extremidades do ligamento perdem a conexão entre si, deixando o ligamento totalmente sem funcionar. Por outro lado, o rompimento do ligamento cruzado pode ser parcial quando, após uma torção do joelho, sobra uma parcela das fibras conectando as extremidades do ligamento. Ou seja, o ligamento ainda pode funcionar mesmo que com alguma deficiência.

E o tratamento da lesão parcial é igual da lesão completa do Ligamento Cruzado Anterior?

Como já vimos anteriormente,  a lesão completa do Ligamento Cruzado Anterior, na maioria das vezes, precisa de cirurgia. Já na lesão parcial do Ligamento Cruzado, nem sempre a cirurgia é necessária. Isso porque muitas vezes a parte que sobra do ligamento sem romper é suficiente para manter o joelho da pessoa firme.

Como é possível saber se uma lesão parcial vai precisar ou não de cirurgia?

Primeiramente, temos que avaliar a imagem do ligamento cruzado no exame de ressonância magnética. Basicamente, se na ressonância vemos um ligamento com boa quantidade de fibras “ligando” as suas extremidades, existe boa chance de não precisar operar. Ao contrário, se é uma lesão parcial, mas com boa parte das fibras que se romperam, a tendência é que vamos precisar da cirurgia.

 

Além da ressonância, vai ser necessário a cirurgia se:

– O paciente reclama do joelho estar “frouxo”.
– Se no exame físico, os testes do ligamento cruzado mostram que o joelho está “solto”.
– E por fim, avaliamos com um aparelho (artrômetro) que mede a estabilidade do joelho em milímetros. Nesse caso, avaliamos se existe ou não uma grande diferença de frouxidão entre o joelho normal e o lesionado. Se a diferença for grande (>4mm), o paciente vai precisar operar. Caso contrário (< 4mm), podemos seguir sem cirurgia.

E se a cirurgia for mesmo necessária?

Em primeiro lugar, é importante saber que a cirurgia de reconstrução da rotura PARCIAL do Ligamento Cruzado Anterior é praticamente a mesma de quando há o rompimento completo do LCA. Ou seja, através da Reconstrução do LCA com enxerto. Mas quando o ligamento não rompe todo, temos 2 opções:

– Primeira opção: deixar a parte do ligamento que não rompeu intacta e fazer a Reconstrução do LCA deixando o enxerto em íntimo contato o ligamento original que sobrou sem romper.

– Segunda opção: remover todo o ligamento (inclusive a parte que não rompeu), e fazer a Reconstrução do LCA com enxerto.

Sendo assim, na minha rotina, quando há rompimento parcial, eu procuro optar pela PRIMEIRA OPÇÃO. Ou seja, faço a reconstrução do LCA com enxerto, e o colocamos em íntimo contato com a parte do ligamento que não rompeu, preservando-a.

E qual seria a vantagem de manter o ligamento que não rompeu?

Com a preservação da parte do ligamento que não rompeu, conseguimos também manter parte da sua irrigação sanguínea e inervação. Nesse sentido, existem estudos que mostram que os vasos sanguíneos e nervos preservados junto com o ligamento que não rompeu auxiliam a incorporação do enxerto no osso. Em outras palavras, é como se nós melhorássemos a “pega” desse novo ligamento (enxerto). Além disso, acreditamos que a preservação do ligamento, também melhora a estabilidade do joelho após a cirurgia. Ou seja, o joelho fica mais firme.

Por último, essa técnica é chamada de Reconstrução biológica do Ligamento Cruzado Anterior. Basicamente, nessa técnica, realizamos os túneis do fêmur e da tíbia sem danificar o ligamento que sobrou. Sendo assim, ao término da cirurgia, temos não só o enxerto substituindo o LCA, mas também as suas fibras que não romperam preservadas. Com isso, o resultado final da cirurgia fica excelente.

Espero que tenham gostado do conteúdo! Se quiserem tirar alguma dúvida diretamente comigo é só entrar em contato no meu email: contato@fernandocuryrezende.com.br