Lesões na Patela

PRINCIPAIS LESÕES E DOENÇAS

O que é a Patela?

patela é o osso da parte da frente do joelho que tem a principal função aumentar a força do músculo da frente da coxa (o quadriceps) para esticar o joelho. Possui na parte superior a fixação da musculatura anterior da coxa (Quadríceps) e na parte inferior, a fixação do tendão patelar, que é o tendão que liga a patela ao osso da perna (tíbia).

Luxação da patela (Rótula)

Luxação da patela é o seu deslocamento (também chamada de rótula) para fora da sua posição normal, geralmente para a parte de fora do joelho. Pode ser dividida em:

  1. luxação da patela devido trauma ou torção, havendo rompimento de estruturas que seguram a patela no lugar.  Essas estruturas estão localizadas na parte de dentro do joelho (por exemplo o Ligamento Patelofemoral medial); ou
  2. Patela que começa a luxar sem trauma. Geralmente ocorre em casos antigos em que a patela luxa “do nada”, muitas vezes sem fazer esforço. Pacientes assim costuma ter algum problema congênito (de “nascença”) dos joelhos. Esse problema geralmente é um conjunto de características do joelho da pessoa (por exemplo: patela alta, joelho em valgo (joelhos em “X”), problemas de rotação do fêmur, alinhamento alterado da articulação patelofemoral). Nesses casos, existe uma tendência importante da pessoas luxar a patela.

Qual o tratamento inicial da luxação da patela?

O tratamento dia luxação da patela após o primeiro episódio é, na grande maioria das vezes, conservador (sem cirurgia). A maioria dos casos, há a redução (retorno da patela à posição normal) no momento do trauma. Se ela não voltar sozinha para o lugar, um ortopedista de pronto socorro tem que colocá-la no lugar.

Após colocar a patela no lugar, fazemos uma imobilização do joelho durante aproximadamente duas semanas. Essa imobilização permite a cicatrização das estruturas lesionadas. Depois desse tempo, tem que fazer reabilitação através de fisioterapia com foco no fortalecimento muscular do quadríceps.

Em geral, após a primeira ocorrência de luxação, não existe a necessidade de cirurgia. Apesar disso, é muito importante a manutenção do fortalecimento muscular com o objetivo de evitar novos episódios de deslocamento da patela.

E quando deve ser realizada a cirurgia para luxação da patela?

Podemos indicar a cirurgia para luxação da patela em  algumas situações: 

  • Após a segunda vez que a patela sai do lugar pelo alto risco de luxações de repetição. Nesse caso, a pessoa desenvolve o que chamamos de luxação recidivante da patela. Pessoas muito jovens (<15anos) tem chance de até 50% de ter nova luxação de patela após o primeiro episódio.
  • Patela que luxa a todo momento (luxação habitual da patela). O paciente estica o joelho e a patela sai do lugar, e a patela volta para o lugar quando dobra o joelho.
  • Mesmo após o primeiro episódio em atletas de alto rendimento. Nesse caso, existe um alto risco do problema continuar acontecendo devido o elevado nível de esforço que esses atletas fazem.  Além disso, se não operar, existe o risco do atleta ter queda de rendimento no esporte.
  • Quando existe uma fratura osteocondral associada, ou seja, quando solta uma porção óssea com cartilagem. Nesse caso,  forma um corpo livre dentro do joelho, após uma luxação da patela. O problema disso é o risco desse fragmento ósseo pinçar dentro da articulação do joelho.  Isso pode causar um efeito tipo “quebra nozes”, travando o joelho ou causando outras lesões de cartilagem.

Figura mostrando a Reconstrução do Ligamento Patelofemoral medial. 

Quais são as cirurgias para Luxação da Patela?

Os principais tipos de cirurgia para luxação da patela são:

  • Reconstrução do Ligamento Patelofemoral medial, que é o ligamento que rompe após a luxação da patela. Nessa cirurgia, é retirado um enxerto (pedaço de tendão) que pode ser o grácil ou o semitendineo. Esse enxerto é fixado nos locais de fixação do ligamento patelofemoral medial na patela e no fêmur (vide figura acima). Ele funciona como uma “rédea” para manter a patela no lugar.
  • Osteotomia da tuberosidade anterior da tíbia (TAT) que geralmente é realizada junto com a reconstrução do Ligamento Patelofemoral medial. Nessa cirurgia fazemos uma correção óssea para casos com muito desalinhamento da inserção (fixação óssea) do tendão da patela na tíbia. Alguns pacientes tem essa fixação óssea mais para fora do joelho, gerando uma tendência da patela sair para fora do joelho. Nesse caso, a correção visa colocar essa fixação óssea mais para dentro, segurando melhor a patela no lugar.

A escolha da cirurgia para luxação da patela vai depender das características do joelho de cada paciente, que avaliamos através de exames de imagem. Exemplos desses exames são a Ressonância Magnética e Tomografia do joelho. Com esses exames de imagem + o exame físico do paciente, decidimos quais os procedimentos que serão necessários para cada paciente. 

Como é a Recuperação das Cirurgias para Luxação da Patela?

Após a cirurgia de Reconstrução isolada do Ligamento Patelofemoral medial, o paciente deverá ficar com muletas para dar apoio parcial do peso do corpo. O arco de movimento (de dobrar e esticar o joelho) é liberado logo após a cirurgia, sem restrições, conforme a dor permite.

Exercícios de fortalecimento muscular, em especial do quadríceps, são também essenciais na reabilitação. A carga total é liberada após recuperado uma boa musculatura e conforme  diminui o inchaço do joelho. Isso se dá geralmente após 2-3 semanas.

Se realizamos cirurgia de Osteotomia da TAT junto com a reconstrução do ligamento patelofemoral medial, deve ser realizado imobilização por cerca de 4 semanas. Esse tempo de imobilização serve para permitir a consolidação óssea da osteotomia. As muletas são utilizadas por 6-8 semanas. O fortalecimento muscular também deve ser iniciado conforme tolerado pelo dor do paciente. O retorno as atividades físicas após essas cirurgias se dá em geral após 4-6meses.

Tendinite Patelar (“Jumper’s Knee")

Tendinite patelar é a inflamação e degeneração do tendão patelar, que faz a conexão entre a patela (osso anterior do joelho) e a tíbia (osso da perna). Esse tendão tem a função de transmitir as forças que permitem que o joelho estique.

É uma das lesões mais comuns no esporte causadas por sobrecarga repetitiva. É também conhecida como “Jumper’s knee” (joelho do saltador). Isso porque é mais frequente em esportes com salto, como por exemplo o vôlei e o basquete. Esse problema acontece em 14,2% a 40% de praticantes de atividade física, principalmente em atletas de vôlei. 

E como ocorre a tendinite patelar?

A tendinite patelar ocorre devido as forças excessivas e repetitivas que ocorre no tendão. Com o tempo, pequenas lesões nas fibras do tendão patelar ocorrem. Na tentativa do nosso corpo cicatrizar as lesões, há um fluxo de células para a região. Com isso,  o tendão vai ficando degenerado, grosso e mais fraco. Como consequência, o atleta sente dor e inchaço no tendão, comprometendo sua atividade esportiva.

Qual o tratamento da Tendinite Patelar?

O tratamento de escolha para a tendinite patelar é através de fisioterapia e fortalecimento muscular com exercicios. Os tipos de exercícios indicados são:

– exercícios isométricos: contrair sem movimentar o joelho. Melhor para a doença no começo.

– fortalecimento excêntrico: músculo alonga enquanto contrai (descida do movimento de agachamento, por exemplo).

– treinamento de resistência de alta carga e movimento lento: uso de mais peso com baixa velocidade e repetição.

Outras opções de tratamento são a terapia por ondas de choque e infiltração. Porém são opções com menos comprovação cientifica de bons resultados em comparação com os exercícios.

Cirurgia para tendinite patelar é raramente indicada. A cirurgia pode ser indicada quando os exercícios e a fisioterapia não resolvem.Pode ser realizada através de um acesso cirúrgico com um corte ou com pequenos “furinhos” por Artroscopia.

Na cirurgia para tendinite patelar retiramos a parte degenerada (machucada pela inflamação) do tendão.

Condromalácia da Patela (Rótula)

Condromalácia ou condropatia patelar é a degeneração (desgaste) da cartilagem localizada na parte de trás da patela.

É um problema na patela que é mais comum entre as mulheres. Nesta doença, há um desequilíbrio entre a patela e a tróclea (região do fêmur em que se “assenta” a patela), o que gera um conflito entre a cartilagem que reveste esses ossos. 

Desmembrando a origem da palavra CONDRO-MALÁCIA, fica mais fácil entender o que significa essa doença. Tudo o que tiver “CONDRO”, se relaciona à cartilagem. Malácia: amolecimento de um tecido biológico.

grau 1 é o amolecimento da cartilagem, grau 2 é desgaste de <50% da espessura da cartilagem, grau 3 é desgaste > 50% da cartilagem e grau 4, quando gasta toda a espessura da cartilagem até atingir o osso subcondral (osso que está logo abaixo da cartilagem0.

Quais os graus de tipos de Condromalácia da patela?

A condromalácia da patela pode ser dividida em 4 graus:

  • Grau 1 é o amolecimento da cartilagem.
  • Grau 2 é desgaste de menor que 50% da espessura da cartilagem.
  • Grau 3 é desgaste maior que 50% da espessura da cartilagem.
  • Grau 4 é quando toda a espessura da cartilagem está gasta até atingir o osso subcondral (osso que está logo abaixo da cartilagem).

 

Agora, vamos aos tipos de Condromalácia Patelar:

  • Condromalácia traumática, devido um trauma (pancada ou contusão) que desencadeia um processo de desgaste.
  • Condromalácia por aumento de pressão entre a patela e a tróclea do fêmur. Nesse caso, existe uma alteração pré-existente (geralmente de “nascença”) que é decorrente de uma tendência da patela “correr” para fora do seu eixo normal.

Quais são os sintomas da Condromalácia Patelar?

Os sintomas mais comuns dessa doença são:

  • Dor para esforços como subir e descer escadas, agachar, levantar de uma posição sentada, ficar com o joelho muito tempo em mesma posição.
  • Inchaço do joelho.
  • Estalos nos joelhos
  • Falseio nos joelhos  devido perda de força muscular.

Em relação aos estalos nos joelhos, não é sempre que sua presença significa ter condromalácia da patela. Clique aqui para saber mais sobre outras causas de estalos nos joelhos.

Com o agravamento da doença, pode haver piora dos sintomas. Dessa maneira, a pessoa pode ter dor nos joelhos até mesmo em repouso, perda de movimentação dos joelhos, atrofia muscular e alteração da marcha.

Qual o tratamento da Condromalácia Patelar?

O tratamento da condromalácia da patela é sempre conservador, ou seja, não se indica cirurgia.

A dor aguda e inflamação são tratadas com um período de repouso e modificação de atividades (diminuindo atividade física principalmente de impacto), uso de analgésicos, anti-inflamatórios e fisioterapia.

Conforme a dor e inflamação vão diminuindo, fazemos a reabilitação com fortalecimento muscular supervisionada pelo fisioterapeuta ou preparador fisico. Nesse treino, são prescritos exercícios específicos e com proteção da patela durante os movimentos. Esse é o componente principal do tratamento. Se realizado da maneira correta permite completa recuperação do paciente.

Quais medicamentos podem ser usados para Condromalácia Patelar?

O tratamento da condromalácia patelar pode ser complementado com medicamentos condroprotetores. Alguns desses medicamentos são: glucosamina em associação ou não com condroitina ou colágeno do tipo 2.

Esses remédios podem trazer benefício ao paciente, mas nunca devem ser utilizados de forma isolada. Os estudos sobre o colágeno tipo 2 mostram que esse produto pode melhorar a dor do paciente com problemas de cartilagem.

Clique aqui para saber mais sobre o tratamento com o uso do Colágeno do tipo 2 para problemas da articulação do joelho, como a Condromalácia Patelar.

Quem tem Condromalácia Patelar pode praticar esportes?

Quem tem Condromalácia Patelar pode praticar esportes sim!! Apesar da fase aguda de dor e inflamação exigir um período de repouso e diminuição das atividades, o retorno a prática esportiva é perfeitamente possível para quem tem condromalácia patelar!! Vou explicar melhor..

Lembre-se que a cartilagem da patela, assim como qualquer tecido do nosso corpo (pele que enruga, cabelo que fica branco) vai sofrendo um processo fisiológico de envelhecimento. Como foi falado, começa pelo seu amolecimento, podendo progredir para outras alterações, como aparecimento de fissuras, erosões, etc.

Estudos mostram que o desgaste da cartilagem na condromalacia patelar NÃO NECESSARIAMENTE GUARDA UMA RELAÇÃO DIRETA COM DOR, mas sim com outros fatores (como idade, nível de atividade, instabilidade patelar).

Isso significa que muitas pessoas não sentem nada de dor no joelho e já tem desgaste na cartilagem da patela, enquanto outras sentem muita dor e tem pouco desgaste. Ou seja, outros fatores estão levando à dor. E geralmente eles estão relacionados à uma má condição da musculatura que envolve o joelho (principalmente quadriceps, glúteos e musculatura do CORE). Clique aqui para saber mais sobre a musculatura do CORE.

Agora aonde eu quero chegar: o desgaste da cartilagem da patela pode estar dentro do seu joelho, sinta você dor ou não. Logo, não há motivos para achar que sua “carreira” de corredor ou atleta está encerrada se você encontra na sua ressonância do joelho, algum grau de condromalácia patelar.

Quem tem Condromalácia patelar pode praticar corrida?

Sim! Quem tem condromalácia patelar pode correr, na grande maioria dos casos. Completando o que eu falava na sessão anterior, não há em nenhuma outra articulação do nosso corpo uma cartilagem de maior espessura do que existe na patela. Por isso, ela é perfeitamente capaz de suportar o impacto da corrida, mesmo com algum grau de degeneração relacionado ao envelhecimento ou alto nível de atividade.

Não estou falando aqui do desgaste profundo e extenso de cartilagem, que são a minoria dos casos. Cada caso é um caso, mas na grande maioria das vezes, você, seja esportista, corredor, atleta, pode ter condromalacia patelar e seu esporte pode conviver perfeitamente bem com isso.

Por isso, o mais importante do tratamento da condromalácia é a reabilitação e fortalecimento dos músculos.  Os principais músculos que devem ser fortalecidos são aqueles que atuam na estabilização da patela, como o quadríceps, glúteos e o CORE abdominal). 

Melhorado os sintomas da condromalácia, é possível o retorno a prática esportiva, mas sempre mantendo em paralelo o fortalecimento muscular. No longo prazo, o objetivo é que seja mantido em equilíbrio a balança capacidade muscular versus demanda de exercícios. Além disso, no momento do retorno à corrida, é importante a supervisão de um educador físico ou personal para indicar estratégias de controle de impacto dos treinos. Isso significa, aumento gradual da intensidade do treino, respeitando os limites do seu corpo.

Espero que tenham gostado do conteúdo! Saiba mais sobre a Condromalácia Patelar assistindo ao video do meu Canal do Youtube! Fico a disposição e terei o prazer de  esclarecer dúvidas!!